Клинико-эпидемиологические исследования неврозов и неврозоподобных расстройств.

На протяжении более чем полувека в мировой психотерапевтической практике ведётся спор относительно общей динамики роста заболеваемости в неврозологии суть, которой сводится к уменьшению или повышению уровня заболеваемости неврозами в современных условиях.

В течение долгого периода времени у каждой из альтернативных позиций находились как сторонники, так и противники. Например, сторонники роста заболеваемости отмечали, что в связи с научно-техническим прогрессом, с ростом темпа современной жизни и усложняющимися условиями существования (перенаселённость, урбанизация и др.) уровень заболеваемости неврозами должен неуклонно повышаться (Петраков Б.Д. и др., 1987; Жариков Н.М., Киселёв А.С., 1990; Александровский Ю.А.,1993; Чуркин А.А.,1985; Boyd J. H. et al ., 1990; Price R. C. et al., 1992; Rasmussen S. A. et al., 1992; Положий Б. С. и др., 1986; Сёмке В. Я., 1987) .

С другой стороны, противники подобного утверждения отмечали, что уровень заболеваемости неврозами неуклонно снижается, а растёт число так называемых пограничных нервно-психических состояний с неврозоподобной симптоматикой (Б. Д. Карвасарский, 1990). Такой рост заболеваемости они тоже связывают с ухудшающимися условиями существования, экологическими проблемами и т. п. Эти исследователи в какой-то мере справедливо полагают, что неврозы, как сборная группа заболеваний, должны постепенно уменьшаться в связи с развитием инструментальных методов диагностики до полного исчезновения. Их мнение исторически оправдано выделением из группы неврозов ряда неврологических болезней (Александровский Ю.А.,1993), однако, работы основоположников психодинамической школы вселяют в нас надежду на сохранение этой клинико-нозологической категории.

В связи с большой практической и фундаментальной значимостью этого вопроса, для решения проблем влияния современных неблагоприятных факторов на население и определения динамики роста неврозов и неврозоподобных  расстройств в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева было запланировано и проведено клинико-эпидемиологическое исследование контингента пациентов отделения неврозов и психотерапии. Оно, разумеется, не носит полномасштабный характер эпидемиологического мониторинга в границах региона, однако, являясь по своей сути микроэпидемиологическим исследованием (Б. Д. Карвасарский, 1990), имеет целью углубленное соотносительное изучение различных клинических групп контингента, обратившегося за помощью в клинику неврозов и психотерапии.

Такие исследования, в которых изучается специализированная клиника, где сосредоточено большинство изучаемых  групп пациентов (метод «основного массива») (К. И. Журавлёва, 1981), могут внести ясность в механизмы формирования контингента клиники неврозов и ответить на спорные вопросы приведённые выше.По случайному совпадению, исследование пришлось на период послекризисных явлений 1999 – 2000 годов, что и позволило проанализировать влияние тяжёлых социально-экономических потрясений на страдающих неврозами и неврозоподобными расстройствами, в том числе лиц реально стоящих на границе нормы и соответствующей патологии, то есть находящихся в пред- или доклинической стадии болезни, но известная сила компенсаторных механизмов позволяет им быть с точки зрения медицины практически здоровыми людьми.

Динамичность социально-политических и экономических процессов и быстрый выход из кризиса позволили в сравнительно краткий период времени (два года) изучить различные фазы социально-психологической адаптации разных групп больных и здоровых людей (контрольная группа).В исследовании применялись два основных подхода. Клинико-эпидемиологический, предполагающий анализ клинических данных всех без исключения больных, проходивших лечение в отделении неврозов института им. В. М. Бехтерева, который был использован в качестве основы как для описания особенностей контингента больных, так и для понимания механизмов и причин его формирования. Последние задачи решались с помощью второго подхода: клинико-психологического. Репрезентативная выборка была обследована с применением новейшего многопрофильного(широкополосного) опросника, разработанного совместными усилиями сотрудников клинико-диагностичекской лаборатории Kazielke ( K.D. Haensgen ) в Берлине и института им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге. Данная методика позволяет оценить выраженность симптоматики и особенности личности по 33 шкалам. Для установления вида мотивации на лечение и условий выбора клиники применён традиционный, для клиники неврозов Опросник №2 и интервьюирование пациентов. Так же был использован клинико-психопатологический, статистический, метод экспертных оценок.

 Материал представлен в соответствии с требованиями МКБ-10 и распределён по существующим классам. Два исследуемых года приходятся на начало использования новой классификации в России, что связано с некоторыми трудностями переходного периода. Так например, в виду с отсутствием некоторых рубрик широко распространённых в клинике (соматизированная депрессия и др.) врачи используют такие категории как неуточнённое расстройство, другие расстройства (аффективной сферы) неоправданно широко. Что же касается новых рубрик, то как правило они используются достаточно охотно, особенно если диагноз при этом более точно отражает сущность расстройства.

Для компенсации недостатков связанных с переходом на новую классификацию использовался метод экспертных диагностических оценок и учитывалась синдромальная картина расстройства.Всего в отделении неврозов за период с января 1999 г. по декабрь 2000 года проходило лечение 591 человек, документы 2-х пациентов были изъяты из архива и вследствие этого недоступны. Среди остальных 499(84,7%) человек были жителями города Санкт-Петербурга, 41(7,0%) Ленинградской области и 49(8,3%) человек из других регионов России и ближнего зарубежья, мужчин среди них 228(38,7%) человек, а женщин 361(61,3%). Возрастной состав: от 16 до 21 года 101 пациент(17,1%), 22 – 35 лет 218(37,0%),  36 – 45 лет 144(24,4%), 46 – 60 лет 111(18,8%), свыше 60 лет 15(2,5%).

По клинико-диагностическим категориям указанные больные распределились следующим образом:

- Органические, включая симптоматические, психические расстройства  F 00 – F 09) 97 (16,5%)
- Психические расстройства вызванные употреблением психоактивных веществ( F 10 – F 19) 24 (4,1%)
- Шизофрения и шизотипические расстройства ( F 20 – F 29) 11 (1,9%)
- Аффективные расстройства (F30 – F39) 77 (13,1%)
- Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства    ( F 40 – F 49) 304 (51,6%), в том числе смешанные расстройства и невротические фиксации
- Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте ( F 60 – F 69) 41 (7,0%)
- Акцентуации личности (обозначаются в классе Z ) 3 (0,5%)
- Заболевания неврологического профиля ( G 00 – G 99) 29 (4,9%)
- Терапевтические болезни ( I00 – I99) 3 (0,5%)

Как видно из приведённых данных половина пациентов проходивших в указанный период времени лечение в клинике относится к классу “невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства“ ( F 40 – F 49) 304 человека (51,6%) и является профильными для данного отделения. Сюда же относятся “расстройства личности и поведения в зрелом возрасте” ( F 60 – F 69) 41 (7,0%) и акцентуации личности (обозначаются в классе Z ) 3 (0,5%). Другая же часть имеет неоднородную структуру и представлена различными классами болезней. В основном это органические и резидуально-органические заболевания головного мозга 97 (16,5%) и аффективные расстройства 77 (13,1%), представленные как правило лёгкими депрессивными эпизодами и циклотимией, эти расстройства традиционно лечились в клинике неврозов и как полагают многие специалисты провести чёткую дифференцировку между невротической и лёгкой эндогенной депрессией практически невозможно. Что же касается шизофрении, неврологических и терапевтических заболеваний то нахождение этих пациентов в отделении имело дифференциально-диагностическую цель.Невротические и личностные расстройства – неоднородная группа и помимо указанной патологии включают в себя невротические фиксации и миксты. Невротические фиксации в нашем исследовании встречаются в количестве 15(2,5%) случаев из них 9(1,5%) ипохондрические фиксации. Все случаи в качестве исходной патологии, симптомы которой зафиксировались по невротическому механизму имеют органические или резидуально-органические заболевания ЦНС. Необходимо отметить, что пациенты с невротическими фиксацями чаще наблюдаются по профилю основного заболевания и в клинику неврозов не обращаются. Смешанные расстройства (микстовая патология) достаточно сложны для диагностики и плохо поддаются психотерапии, что требует комплексного стационарного лечения. За два года миксты составили 163(27,7%) случаев и имеют практически все ту или иную патологию головного мозга, реально снижающую адаптационные качества личности. Неврозоподобные состояния, в том числе и аффективные расстройства составили 119(20,2%) случаев.Анализ распределения больных по диагностическим категориям и по клиническим группам позволил выявить преобладающие в клинике неврозов состояния. Так наиболее обширной и многочисленной стала категория больных с разной степени выраженности органической патологии, которая сопровождает невротические и личностные расстройства, невротические фиксации и определяет клиническую картину органических (класс F 00 – F 09) и неврологических расстройств. Суммарно она составляет 304(51,6%) случаев, что равно всей патологии с невротической симптоматикой (микстовые расстройства нами учитываются в обоих группах). Позтому основное внимание в исследовании было уделено группам составляющим эти две категории больных. Что же касается остальных больных, то каждая из групп занимает достаточно малый удельный вес и серьёзно не влияет на характеристики контингента клиники.

При анализе расстройств больных с органической симптоматикой можно выделить три основные группы:

1.Невротическая патология, развившаяся на резидуально-органической «почве». Лёгкая или средняя степень тяжести, с соответствующей клинической картиной неврологических расстройств, чаще представленной микросимптоматикой длительные периоды компенсации.

2.Неврологическая патология представленная рядом заболеваний, которые в современных условиях приобретают затяжное течение (например, нейроинфекции) и «в условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом, вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях становятся неизбежной...» (Б. Д. Карвасарский и др., 2000) Как правило средней степени тяжести характеризуется частыми декомпенсациями.

3. Психоорганическая симптоматика в отделении неврозов может попадать в начальный период развития болезни. Тяжёлая степень определяется клиникой энцефалопатии алкогольной, токсической или неуточнённой этиологии характерна неполная компенсация состояния.

При изучении данной патологии было обращено внимание на неодинаковое распределение поступления больных по годам. Было выясненно, что количество “органиков” больше в 1999 году и значительно превышает общую группу неврозов и личностных расстройств. В 2000-ом году ситуация сменилась на обратную и количество неврзов превысило органическую патологию. Эта динамика точно повторяла динамику социально-психологических и экономических процессов происходивших в обществе и являлась по сути вызванной ими. Для более подробного изучения механизмов влияния социально-психологических факторов на проявление нервно-психической патологии было применено детальное обследование контингента отделения неврозов рядом клинико-психологических методик. На основании полученных данных был выделен ряд ещё более дифференцированных групп, из которых значительный интерес представляла группа первично обратившихся за помощю относительно молодых (возраст 22 – 45 лет) людей обоих полов. Для неё были характерны симптомы невротического характера, впервые появившиеся относительно недавно. В отличии от невротиков, такие пациенты сохраняли очень высокую активность (хотя в целом их деятельность и носила несколько хаотичный характер) и критически относились к предлагаемым им психотерапевтическим процедурам. Главной же отличительной чертой была скоротечность пребывания (от 3-х до 10 – 15 дней) пациентов этой группы в отделении.

У многих из этих больных при обследовании в отделении(если оно успевало проводится) были обнаружены признаки органического заболевания ЦНС. Другие же зачастую сами приходили с уже готовыми результатами инструментально-диагностических процедур. При клиническом обследовании выявлялась мягкая неврологическая  симптоматика (микросимптоматика), чаще субкомпенсированная, находящаяся на границе нормы и патологии. Практически все пациенты имели ту или иную степень социальной дезадаптации: угроза потери или потеря работы, семьи и связывали своё состояние ухудшившимися условиями жизни и невозможностью приспособиться к изменившимся послекризисным условиям. Выделенная нами группа пациентов, в соответствии с в приведёнными выше данными может быть представлена как граничашая с нормой патология: стадии лёгкая и донозологическая (предболезнь) переход в болезнь которых спровоцирован изменением психосоциальных условий. Вследствии чего была обнажена функционально-органическая неполноценность головного мозга, что и привело к появлению симптомов расстройства? Вне действия неблагоприятных условий в данном случае отмечается потенциальная возможность возникновения данных расстройств, однако, из-за незначительной степени повреждения, и развитых компенсаторных возможностей эти индивидуумы признавались практически здоровыми. В условиях потребовавших  проявления известных компенсаторных способностей, подвижности и гибкости психических процессов у таких людей возникает напряжение как следствие неспособности адекватно справиться с обстоятельствами. Таким образом, потенциальная возможность возникновения неврозоподобного расстройства детерминирована патологическим процессом органической природы. Здесь ведущим этиологическим фактором служит органическая недостаточность головного мозга, пусковым же моментом нервнопсихическое напряжение, связанное с предъявлением повышенных требований к функциональной активности головного мозга (фактор декомпенсации). В отличие от “чистых” неврозов с функциональной природой заболевания, определяется органическим дефекетом носящим необратимый характер и может быть лишь компенсирована.В противоположность органически дефицитарным пациентам «чистые» невротики в моменты кризиса получают возможность снизить остроту ситуации, используя общее падение уровня жизни, возникшее в результате социального потрясения. Это своеобразное маскирование средой уже существующих предпосылок для патологии. Таким образом, в результате кризисных явлений у части невротически инициированных пациентов появляется возможность воспользоватся своеобразным копинг повведением, объясняя своим близким свои неудовлетворённые потребности кризисными явлениями в обществе. Такую форму копинга H. Weber (1992) называет перетолкованием ситуации в свою пользу, его можно также назвать пасиивным копингом (избегание) вплоть до самообмана A. G. Billigs и R. H. Moos , если пациент не готов дать отчёт себе в том, что для определённой группы общества сложившиеся условия не являются неблагоприятными и даже наоборот кризис позволил им преуспеть в жизни.Однако степень осознаваемости подобных явлений очень не высока и не вызывает у индивида беспокойства. Таким образом, часть пациентов с невротическими нарушениями переходит в донозологическую стадию (предболезнь).

В данном случае в исследовании динамики госпитализации была выявлена отчётливая закономерность действия социально-психологических факторов на механизмы проявления неврозов и неврозоподобных расстройств. В нашей клинике органическая патология головного мозга и невротическая заболеваемость как бы сменили друг друга проделав соответствующее колебание находясь в противофазе. Поэтому целесообразно, оценивая контингент клиники, рассматривать совместно обе эти клинические группы.

Значимость полученных результатов для науки и практического здравоохранения в том, что они позволяют учитывать роль социально-психологических факторов и более точно оценивать эпидемиологические данные, в том числе заболеваемость и болезненность, а так же прогнозировать динамику их роста.

Статья для специалистов. Автор: психотерапе